Formularz zgłoszenia szkody
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu dla celów rozpatrzenia zgłoszenia szkody i przedstawienia oferty w zakresie likwidacji szkód przez Adversia sp. z o.o. z siedzibą w Koninie przy ul. Dworcowej 6 lok.31 - zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. Nr 133, poz. 883 ze zm.)
Potwierdzam otrzymanie informacji, że:
(1) administratorem danych osobowych jest Adversia sp z o.o.. z siedzibą w Koninie przy ul. Dworcowej 6 lok.31 (dalej zwaną Spółką),
(2) dane są zbierane dla celów rozpatrzenia zgłoszenia szkody oraz przedstawienia oferty w zakresie likwidacji szkód,
(3) zebrane dane mogą zostać przekazane podmiotom współpracującym ze Spółką w celu oceny zgłoszenia szkody,
(4) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych,
(5) podanie danych jest niezbędne do rozpatrzenia i realizacji zgłoszenia szkody.
Imię
Nazwisko
Adres e-mail *
Województwo
Miasto *
Ulica *
Data wypadku
Miejsce wypadku *
Rodzaj wypadku
Dokładny opis wypadku *
Opis powstałej szkody majątkowej , doznane obrażenia ciała *
Jakie działania zostały podjęte w celu wypłaty odszkodowania *
Posiadane dokumenty związane ze zgłaszanym zdarzeniem *
Dane sprawcy zdarzenia *
Preferowana forma kontaktu